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ALPPS的总体进展

联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是德国学者Schnitzbauer教授于2012年首先报告的一种肝脏外科创新术式,这一新兴的手术技术,使得剩余肝脏体积不足的较晚期巨大肝癌病人重获手术切除的机会,其自出现以来引起了全球肝胆外科医生的广泛关注。但目前该术式仍存在风险和难点,并且其所带来的长期存活获益尚无定论,因此这一技术自开展以来一直伴随着争议。自2013年起,国内数家医院先后开展了这一手术,取得了一定的经验。ALPPS

ALPPS正式名称为联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术,于2012年在德国首。原理就在于肝脏有很强的再生功能。该手术主要是针对因切肝后剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的T分期较晚的肝癌患者而设计的。由于部分大肝癌侵及过多正常肝组织,或位置特殊需切除过多正常肝组织,一次性切除肝脏体积在65%以上时,常规切除手术后由于剩余正常肝组织过少而容易发生肝衰竭,如将肝切除分两步进行则安全性大为提高。第一步手术为将病侧肝脏与正常肝脏离断并将病侧肝脏门静脉支结扎,这步手术后,由于患者剩余肝脏对手术的非常强烈反应,使得肝脏体积急剧增生,术后1周左右待健侧肝脏代偿性长大后行第二步手术以切除所有肝内肿瘤(Ro切除)。   ALPPS是一种非常新的外科手术。其手术死亡率和并发症发生率仍然较高,也没有明确的长远治疗肿瘤效果的报道。该手术在肝硬化肝癌患者中能否安全施行亦尚有疑问。

ALPPS的总体进展

  2012年,德国学者Schnitzbauer教授在《Annals of Surgery》发表了25例ALPPS临床报告。25例病例资料来自德国5家大学医院,余肝增生率为21%~192%,平均增生率为74%。该临床报告发表后引起了很大反响,许多学者认为该术式是最具前景的肝胆外科技术的创新突破,并建议将这一术式命名为ALPPS。

2012年,Machado在给《Annals of Surgery》编辑的信中描述了他在完全腹腔镜下实施ALPPS,但他没有相关的文献报道。2013年,Campos报道了在开腹手术中使用绕肝带技术(取代ALPPS中的肝实质离断)实施ALPPS的经验,手术取得了良好的效果。

关于ALPPS的余肝可快速增生的机理,虽然各个作者都有自己的观点,但主要机理可归纳为:一种观点认为,一侧肝脏门静脉阻断及肝脏切断分隔后,非切除侧肝脏门静脉血流增加,而至肝脏负荷增加,促进了非切除侧肝脏的增生;另一种观点认为,一侧肝脏大部分血流阻断后,该侧肝脏处于缺血损伤状态及肝切断带来的手术创伤,引发促肝细胞增生的细胞因子的大量释放,导致对侧肝脏迅速增生。

从检索到的文献来看,到目前为止,共有100多例ALPPS病例的报道。从报道的文献来看(表1):(1)术前余肝体积在20%~40%之间,最低的是2013年Ratti报道的15.7%。(2)术后体积增生大约是21%~192%,最理想的是2012年Schnitzbauer报道的192%。(3)两次手术间隔一般在2周左右,最短的6天,最长的14天。(4)手术并发症相对比较高,总体上来看,最低的是25%,最高的是100%,最主要的并发症是胆漏,其次是感染。(5)围手术期死亡率,有些文献报道的比较高,也有一些文献报道的手术死亡率比较低,平均为10%~20%。(6)在围手术期死亡的主要原因中,肝功能衰竭居首位,其次是感染。2014年Troja报道了1例失血性休克的病例。(7)术后住院时间,大概2周左右,最短的是7.5天,最长的是54天。(8)在迄今为止所有的文献报道中,还有一些特殊的情况,主要是有关生存率的报道,Schnitzbauer报到病例中的半年生存率在86%。Sala报道的病例随访时间为77~343天,是现有文献报道随访时间最长的,无病生存率80%,总生存率100%。

国内最早报道ALPPS病例的是2013年7月,复旦大学附属中山医院肝外科周俭教授报道的《联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术》。作者回顾性分析了2013年4月复旦大学附属中山医院肝外科收治的1例50岁男性巨大肝癌患者。此后,相继有若干ALPPS手术报告:(1)2014年1月,中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科曹君等发表《腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗原发性肝癌可行性研究》,文章回顾性分析2013年8月该院收治的1例右肝巨块型原发性肝癌并右肝内多发转移病人行腹腔镜辅助ALPPS的病例。(2)2014年6月,厦门大学附属第一医院肝胆外科李秀东等发表《门静脉和肝动脉结扎序贯二步法肝切除术治疗巨大肝癌》,文章报道了2013年3~4月该院收治的1例原发性右半肝巨大肝癌患者,因肝脏剩余体积不足,术者一期行选择性门静脉及肝动脉结扎术后,序贯二期行肝切除术。(3)2014年7月,浙江大学医学院附属邵逸夫医院蔡秀军等发表《完全腹腔镜下行ALPPS治疗伴肝硬化的原发性肝癌可行性临床探讨》,文章回顾性分析2014年5月该院收治的1例左肝伴肝硬化的原发性肝癌患者。第一期行腹腔镜下门静脉左支结扎+绕肝止血带安置术,第二期于术后第11天行腹腔镜左半肝切除术。(4)2014年7月,第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所郑树国等发表的《全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌》,报告了2014年4月对1例合并肝硬化的右肝原发性肝癌患者成功施行全腹腔镜ALPPS。(5)2014年7月,广东省佛山市第一人民医院肝脏外科陈焕伟等发表的《肝脏离断联合门静脉结扎两步肝切除术治疗复杂肝门部肿瘤》,报告了2013年8月对1例68岁肝门部胆管细胞癌合并阻塞性黄疸男性患者实施了ALPPS。(6)2014年8月,浙江省人民医院肝胆胰外科洪德飞等发表了《联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗肝硬化肝癌疗效分析(附1例报告)》,对2014年3月浙江省人民医院肝胆胰外科收治的1例合并肝硬化的右肝巨块性肝癌病人行ALPPS治疗(表2)。

从报道的结果来看,ALPPS的效果相当不错。但是也有一些问题,主要是手术并发症:胸腔积液、腹水、胆漏。术后住院时间9~18天,总的来说,手术间隔时间在2周左右,与既往文献报道相吻合。

文献报道的ALPPS手术适应证包括:原发性肝癌、胆管细胞癌、结直肠癌肝转移、肝门部胆管癌、胆囊癌。肝硬化患者预期余肝体积<40%,非肝硬化患者预期余肝体积<30%。文献上没有最小的限制,现有报道预期余肝体积<15.7%(Nadalin)。

文献报道的ALPPS手术入路包括:开腹手术、腹腔镜辅助手术、完全腹腔镜手术。一期手术:联合肝脏切断分割和门静脉结扎、联合绕肝带捆扎和门静脉结扎。二期手术:左半肝切除、右半肝切除、扩大左半肝、扩大右半肝。手术并发症包括:胆漏、腹腔感染(20%)、肝衰、肝脓肿。

通过对文献的综述,王医师认为,相关文献表明ALPPS是可行的,可促进余肝脏快速增生,增生率为21%~192%,但也存在并发症较高(如胆漏、肝功能不全等);另一方面,目前尚缺乏大宗病例长期随访结果。因此,ALPPS的安全性有待进一步观察。

【病例报告与经验分享】

 复旦大学附属中山医院外科周俭教授——

复旦大学中山医院周俭教授汇报了该院完成的11例ALPPS手术(表3)。11例手术中,死亡病例1例,死亡率9%。死亡病例因肿瘤巨大(25 cm)压迫肝左静脉回流,Ⅰ期和Ⅱ期,肝癌坏死诱发多器官功能衰竭,该病例提示肿瘤>20 cm患者,行ALPPS术应慎重。周教授在报告中分析指出,手术成功病例中,肿瘤直径平均12 cm(6.5~21 cm)。术后最常见的并发症为腹水、低蛋白血症。

周教授认为ALPPS手术成功的关键在于:谨慎选择病例、仔细操作减少出血、重要组织结构的保护、围术期的管理。术中用脂肪乳剂检查胆漏,能明显减少术后胆漏发生率,11例无一例并发胆漏。Ⅰ期术中色带标记第一肝门中的管道组织,可降低Ⅱ期手术难度;Ⅰ期术中抗粘连的应用,可减少Ⅱ手术难度。

周教授在报告中也指出,该中心ALPPS病例主要在轻、中度肝硬化中实施,能否在重度肝硬化中实施,尚需深入研究。ALPPS是否增加肿瘤复发率,国内目前无5年以上的远期预后资料。

表3  复旦大学中山医院ALPPS手术间隔时间和余肝增长体积

病例 间隔时间(天) 余肝体积增长(%)
肝硬化(n=7) 10.2(6~15) 66%(42%~95%)
无肝硬化(n=3) 6.6(4~8) 71%(45%~99%)
完成病例(n=10) 9.2(4~15) 68%(42%~99%)

周俭教授报道的国内首例ALPPS病例:

 主诉:患者男,50岁。因“直肠癌术后3年余,腹胀3个月,发现肝脏占位性病变1周”入院。
  体格检查:身高162 cm,体质量65 kg。
实验室检查:抗HBs、抗HBe和抗HBc均为阳性,HBsAg和HBeAg均为阴性;AFP 22.8 μg/L,Hb 98 g/L,肝、肾、心、肺功能和凝血功能等其他实验室检查均正常。术前CT检查:右肝巨大肝癌,合并肝左内叶卫星灶。肝脏体积:标准肝脏体积为1373 mL,根据CT检查测量肝癌切除后的左侧剩余肝脏体积为291 mL,占标准肝脏体积的21%,剩余肝脏质量与体质量比例为0.44%。

手术情况

1.第一步手术术中过程:患者于2013年4月11日在全身麻醉下进行手术,取平卧位,肋缘下“人”形切口,游离肝右三角、冠状和肝肾韧带。因肿瘤巨大,遵循“non touch”无瘤原则,避免挤压肿瘤,未游离肝后下腔静脉细小肝短静脉。解剖第一肝门血管和胆管,用30的血管缝线分别结扎门静脉右前及右后分支和供应肝Ⅳ段的肝动脉细小分支,左右肝管和左右肝动脉游离但未结扎。在镰状韧带右侧约0.5~1.5 cm处劈离肝脏,与活体肝移植获取肝左外叶的技术方法类似,用超声吸引刀劈离肝Ⅳ段与肝左外叶(肝Ⅱ、Ⅲ段),同时离断肝Ⅳa、Ⅳb段的门静脉分支,肝右、肝中和肝左静脉支均保留完整,未行特殊解剖分离。完成劈离肝Ⅳ段与肝左外叶,术中彩色多普勒超声检查示肝右门静脉内无血流,而肝右动脉血流正常。用无菌中性塑料袋包裹游离的右半肝,防止肝脏与周围组织的粘连。肝门部放置乳胶引流管。
2.第一步手术后治疗:患者术后体温波动在37.5~38.7℃,腹腔引流液120~1350 ml/d,第5天达到高峰。。TBil和DBil术后第4天达到高峰,分别为96.6 μmol/L和57.1 μmol/L,ALT和AST术后第1天即高达4460 U/L和6000 U/L,PT和国际标准化比值亦是第1天达到高峰,分别为26.4秒和2.28,术后给予血浆、白蛋白和抗生素等对症治疗。按照围手术期并发症Dindo Clvien分级标准,患者并发症等级为Ⅰ~Ⅱ级。术后第7天CT检查测量剩余肝脏体积为579 mL,较术前增加99%,占标准肝脏体积的42%,剩余肝脏质量与体质量比例为0.89%,达到手术切除要求的安全范围。
3.第二步手术术中过程:2013年4月19日(第1步手术后第8天)在全身麻醉下进行手术,取平卧位,原切口进腹,在腹腔内吸出淡黄色略浑浊腹腔积液1500 mL,打开包裹右半肝和肝左内叶的塑料袋,再吸出其内的腹腔积液500 mL,取出塑料袋。肝左外叶体积明显增大,左右径由第1步手术的10 cm增至12 cm,肝左外叶明显肥厚,肝Ⅳ段大部分坏死。术中彩色多普勒超声检查示门静脉右前和右后支均无血流,剩余肝左叶未见占位性病变。沿着原结扎线外1 mm处分别剪断门静脉右前和右后支,离断肝右动脉和右肝管,最后离断肝中、肝右动脉以及巨大肝癌后侧和下腔静脉前侧的肝短静脉,迅速移除肝右叶和肝Ⅳ段,肝切除用时15 min,未阻断第一肝门Glisson系统。打开右肝管断端,暂时阻断肝总管下端,从断端注入白色的20%脂肪乳剂,见肝左叶断面和左肝管有白色液体流出,提示胆汁漏,分别予以血管缝线缝扎闭合。
  4.第二步手术后治疗:患者术后体温波动在36.3~38.4℃,腹腔引流液≤10 ml/d。肝功能和凝血功能指标迅速恢复,第7天(第1步手术后第15天)肝功能完全恢复正常,PT和国际标准化比值接近正常值。第9天再次行CT检查并测量剩余肝脏体积,其已增生至689 mL。第2步手术后患者未发生特殊并发症,于第10天(第1步手术后第18天)出院。

手术结果:第一步手术术中出血量为180 mL,手术时间为310 min。第二步手术术中出血量为150 mL,手术时间为130 min,切除右肝肿瘤大小为16 cm×10 cm×10 cm,肝左内叶卫星灶直径约1.5 cm。病理检查为肝细胞癌。
术后随访:患者一般情况优良,B超检查未见明显肝脏占位性病变和腹腔积液,肝功能、凝血功能和AFP均在正常范围之内。

 浙江大学医学部附属邵逸夫医院蔡秀军教授——

浙江大学医学部附属邵逸夫医院蔡秀军教授汇报了其所在医院完成的2例ALPPS病例。蔡教授认为,完全腹腔镜下绕肝带法行ALPPS安全可行,其优点:第一期手术不切断肝实质,而且在腹腔镜下实施,创伤小;不实施肝实质切断,杜绝了术后胆漏的风险;两期手术间隔时间短,腹腔镜手术粘连较轻,有利于第二期手术操作。

蔡教授在报告中指出,肝癌根治性切除与避免肝功能衰竭一直以来是困扰着外科医生一大难题,尤其对于预计术后剩余肝体积过小的患者(肝硬化肝脏<40%,正常肝脏<30%)外科治疗,一直是外科界的难题。

随着外科技术快速发展,当前,对于无法切除的肝癌,可以采用的方法包括:肝移植、射频消融、肝动脉栓塞化疗。但是肝移植面临的供体严重不足的问题;射频消融对于>5 cm肿瘤,是否有效值得怀疑!肝动脉栓塞化疗,直径5~7 cm肝癌肝动脉栓塞化疗后2年生存率为42%;直径大于8 cm肝癌肝动脉栓塞化疗后2年生存率为0,因此其临床有效率存在质疑?

1990年,日本Makuuchi教授首先使用门静脉栓塞的方法促使左肝增生后行右半肝切除术,手术取得了很好的效果。之后,这种方法得到了广泛应用。2000年Adam提出二期肝切除术。但这种术式存在三个问题:①两次手术间隔太长,一般大于4周,有的甚至达4个月,在此期间肿瘤有可能继续进展;②第一次手术后组织粘连显著增加第二次切除手术难度;③术后剩余肝脏增生不够理想,增生体积在10%~46%之间。

2007年,德国Schlit偶然发现:沿镰状韧带离断肝脏,同时结扎右门静脉,能在短期内促使左肝显著增生。2012年,德国Schnitzbauer汇总德国5家大学医院25例的资料,文章发表在《Annals of Surgery》上。Santibanes和Clavien在同一期的《Annals of Surgery》上做了点评,认为该术式是最具前景的肝胆技术的创新突破,并建议将这一术式命名为“ALPPS”。

2012年,Machado在给《Annals of Surgery》编辑的信中描述了他在完全腹腔镜下实施ALPPS。2013年,Campos报道了在开腹手术中使用绕肝带(取代了ALPPS中的肝实质离断)实施ALPPS,手术取得了良好的效果。 ALPPS手术普遍存在并发症胆漏发生率高,2012年,Schnitzbauer等报道,在德国Regensburg医院中,ALPPS手术后胆漏的发生率为24%。

病例1(左半肝切除术):

 主诉:患者女,61岁,因“检查发现甲胎蛋白升高5天”入院。
 既往史:患慢性乙型病毒性肝炎30年,2年前外院行开腹右肝结节切除+胆囊切除术,术后病理提示:粗结节肝硬化,慢性萎缩性胆囊炎;肿瘤指标全套提示甲胎蛋白(AFP):39.94 ng/ml;Child分级为A 级.
辅助检查:上腹部增强CT提示:肝2段占位,肝癌首先考虑,肝硬化,脾大,肝内胆管稍扩张;经皮肝穿刺活检病理提示:高分化肝细胞性肝癌。
诊断:左肝肝癌,肝硬化。
  术前检查:测算标准肝脏体积:1010 mL[标准肝脏体积=706.2×BSA(m2)+2.4]。CT测定全肝体积:1038 mL,剩余肝体积:387 mL,占标准肝体积的38.3%(<40%),拟行ALPPS。

  手术情况:

 第一期手术
术中情况:手术时间:290 min;术中出血量:100 mL,无术中输血。
术后情况:术后第一天下床活动。在术后第6天时将绕肝带继续向下收紧一次;ALT术后第2天达到峰值,为2998 U/L;AST术后第一天达到峰值,为2232 U/L;总胆红素术后第4天达到峰值,为112.7 umol/L;术后第5天查CT测得剩余肝脏体积为669 mL,较术前增加72.9%。术后第9天查CT测得剩余肝脏体积为753.7 mL,较术前增加94.8%,此时,剩余肝脏占标准体积的74.6%。

第二期手术
第一期手术后11天进行第二期手术。
术中情况:手术时间:160 min;术中出血100 mL,术中输红细胞2 U(术中补液后测得血色素为7.9 g)
术后情况:术后第一天下床活动并予流质饮食。

病例2(右半肝切除术):

 主诉:患者男,64岁。因“肝癌肝脏射频消融术后2年,肝动脉化疗栓塞术后2月”入院。
  辅助检查:Child分级为A级,甲胎蛋白:8.98 ng/mL。
诊断:右肝癌,慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化。
术前检查:测算标准肝脏体积:1365 mL。CT测定全肝体积:1421 mL,剩余肝体积:486 mL,占标准肝体积的35.6%,<40%。

手术情况

 第一期手术术中及术后情况:
手术时间:315 min;术中出血量:100 mL。术后第一天下床活动;术后第1天ALT及AST达到峰值,分别为1520 U/L和1460 U/L;术后第10天行CT测得剩余肝脏体积为670 mL,较术前增加37.9%,此时,剩余肝脏占标准体积的49.1%。

第二期手术术中及术后情况:
第二期手术在术后第12天,手术时间:215 min,术中出血:300 mL;术后第1天患者即下床活动。

  中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科陈亚进教授——

(一)术式颇具风险,肿瘤学获益尚不明确:中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授汇报了该院肝胆胰外科的完成10例ALPPS二步切除术的手术情况(表4)。陈教授指出,ALPPS为剩余肝脏体积不足的较晚期巨大肝癌患者提供了一个新的治疗选择,是否能取代传统的门静脉栓塞,目前言之尚早。尽管ALPPS具有显著较高的肝脏增生速率和较高的肿瘤切除率,但却是以较高的额死亡率为代价,所以ALPPS目前仍应被限制于研究阶段。作为标准术式的循证医学证据和针对恶性肿瘤的远期疗效,亟待大样本、前瞻性、随机对照研究加以证实。陈教授也指出,尽管姑息性手术ALPPS并未改变肝癌的整体治疗格局,但是在强调多学科系统综合治疗的时代,局部治疗进步,必将充实整体疗效改善的基础!

(二)一个颇具风险的术式:联合肝脏离断和门静脉结扎的分期肝切除术(ALPPS)是最具创新突破性的肝胆外科技术之一,提高了极量肝切除的安全性、中晚期肝癌的手术切除率。但随之而来的是手术创伤大引起的较高的并发症和死亡率;针对原发性肝癌的中、长期疗效不明确;ALPPS的争议持续升温!争议的焦点:ALPPS在中、晚期肝癌的治疗中的地位如何?是否较传统联合门静脉栓塞(PVE)的分期手术更具优势?如何把握适应证,控制损伤,提高手术安全性?

近期的较大样本研究表明,ALPPS术后肝功能衰竭发生率仍高达15%~22%。胆漏发生率为20%~24%,术后感染发生率为20%~23%,总的围术期并发症发生率和病死率,分别达到16%~64%和12%~23%。第一期术后因门静脉压过高或剩余肝脏增生不足等原因导致不能继续进行第二步肝切除或术后疗效不佳的风险,严重的炎症反应和术后粘连,增加第二步手术的难度和风险;第一期术后肝创面严重炎症反应,迁延形成肝脓肿,最终导致全身脓毒血症致死。

这是一个颇具风险的术式。即便在选择性病例中获得根除性切除,患者仍遭受高肿瘤复发率和术后早期肿瘤进展的风险。在相对恶性程度较低的结肠癌肝转移病例中也获得消极结果;短期内肝脏急速增生现象本身可能促进肿瘤复发和进展;诸多的风险引起临床质疑,以技术创新的名义牺牲基本的治疗原则是否恰当?ALPPS尚无明确远期肿瘤学获益证据!

表4 中山大学孙逸仙纪念医院ALPPS经验

病例 12例原发性肝癌
完成情况 10例完成第二期手术
基本情况 均有肝病背景,其中7例合并肝硬化
手术方式 腹腔镜辅助7例,开放手术5例
死亡率 围术期死亡1例
并发症 3个月复发2例,6个月复发6例,12个月累积复发9例。

病例1(不完全离断肝实质的ALPPS):

主诉:患者女,50岁,因“肝癌介入术后2月”入院。
 既往史:有乙肝病史。
辅助检查:CT示:肝右叶巨块型肝癌介入后改变,右肝多发异常强化灶,考虑转移瘤。术前诊断:右肝巨块型肝癌介入术后。

 手术计划:
一期,门静脉右支结扎,右三叶分离术;二期,右三叶切除术!

  第三军医大学西南医院肝胆外科医院郑树国教授——

(一)腹腔镜及射频消融辅助ALPPS治疗肝硬化肝癌:第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所郑树国教授汇报了该院11例ALPPS病例,9例完成二期切除,2例完成一期手术(1例自动出院,1例二期术前准备中)(表5)。郑教授指出,ALPPS治疗肝硬化肝癌,可显著提高预留肝脏的再生率,为剩余肝脏体积不足的患者提供更多的根治切除机会。腹腔镜及射频消融辅助ALPPS具有第一步手术后腹腔镜炎症、粘连轻,第二步手术简便易行的优点,可显著降低并发症发生率。郑教授同时也指出,ALPPS目前仍存在一些问题,如ALPPS治疗肝硬化肝癌的适应证选择、肝硬化程度与手术效果的关系、肝再生机制及远期肿瘤学效果等问题,有待进一步深入研究。

(二)ALPPS机遇和挑战:我国80%的肝癌患者合并肝硬化,70%的肝癌患者发现时即为大肝癌,多数患者不能耐受大范围肝切除,根治切除率不足30%。2007年,Schlitt等在手术时偶然发现,剩余肝脏可在7~9天迅速增生74%~99%。为失去手术机会的患者提供了一次住院期间获得根治性切除的机会。

目前ALPPS存在的问题:第一、二步手术多为开腹手术,并发症发生率和死亡率分别达到16%~64%和12%~23%,其中肝衰竭发生率为0%~20%,胆漏发生率为0%~24%,感染发生率为0%~23%,胆汁合并感染是患者术后死亡的重要原因。ALPPS应用于肝硬化肝癌的安全性、可行性尚不清楚。

表5  西南肝胆ALPPS病例资料

手术例数 11例
完成情况 9例完成二期手术,2例完成一期手术(1例自动出院,1例二期术前准备中)。
性别 男性8例,女性3例。
年龄 28~60岁,中位年龄46岁。
诊断 肝细胞癌10例(8例合并肝硬化),肝转移癌1例。
手术方式 4例腹腔镜辅助ALPPS(全腹腔镜1例,一期腹腔镜+二期开腹3例);开腹ALPPS:射频消融4例,传统开腹3例。
手术时间 一期(190.50±65.05)min;二期(202.50±100.44)min。
术中出血量 一期(206.00±177.40)mL;二期(457.50±119.50)mL。
两步手术间隔时间 9~28天,平均21.7天。
预留肝脏再生率 52%~93%。
手术并发症
一期(5/11):胆漏;胸腔积液;胆道感染;肺部感染;肿瘤出血,消化道出血,自动出院。
二期(4/9):肺部感染,腹腔感染;胸腔积液;胸腔积液,肾衰,透析;腹腔感染。
随访 随访至今,9例完成二期手术者无复发、转移和死亡。

病例:全腹腔镜ALPPS治疗肝硬化肝癌

主诉:患者女,55岁。因“体检发现右肝占位性病变13天”入院。
既往史:乙型病毒性肝炎病史12年。
辅助检查:入院前13天于外院行CT检查示:右肝原发性肝癌可能性大。

 手术操作步骤:

第一步手术:术中B超检查:肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段邻近右前及右后肝蒂可见大小约6.0 cm×5.3 cm×4.8 cm的低回声区,左肝内、外叶未见肿瘤病灶。切除胆囊后,于肝十二指肠韧带预置肝门阻断带,解剖第一肝门,鞘外分离出右肝蒂,悬吊丝线标记;剪开右侧肝蒂Glisson鞘,分离并结扎门静脉右支。离断镰状韧带,解剖第二肝门,显露腔静脉凹,沿腔静脉前方间隙上下会师,打通肝后隧道,放置绕肝带。暂时阻断肝右动脉,待右半肝缺血,并与左半肝形成明确分界线后,沿缺血线标记预切线。采用超声刀沿肝脏正中裂离断肝实质,以Hemolock夹或连发钛夹夹闭并离断管道结构。采用双极电凝止血,必要时以40 Prolene线缝合肝断面。使用绕肝带提拉引导,保证肝实质离断平面不偏移,直至下腔静脉前壁,完全离断肝实质。肝脏离断过程中未阻断第一肝门入肝血流。反复检查肝脏断面无渗血、无胆汁漏后于肝断面留置止血材料,分别于肝断面、肝后留置血浆引流管。
第二步手术:第一步手术后14天行第二步手术。患者全身麻醉后建立12~14 mmHg气腹,原Trocar孔建立镜孔及各操作孔。腹腔镜探查见肝左叶色泽红润,明显增大,肝左内叶增大明显,肝右叶萎缩,肝断面与腹壁粘连。膈肌、腹壁及腹腔内未见转移灶,第一肝门处及肝断面轻度粘连。钝性分离可轻松分开粘连,肝断面间隙无渗血、无积液。寻找悬吊右肝蒂的丝线,提拉后以直线切割闭合器离断右肝蒂,缝合加固右肝蒂断端。沿下腔静脉右前壁由下往上分别离断肝右后下静脉和肝短静脉,肝右静脉以直线切割闭合器直接离断。离断右半肝周围韧带,完整切除肿瘤及右半肝,切除标本装入标本袋并于耻骨上10 cm横切口取出,肿瘤最大直径6.1 cm,切缘1.5 cm。清洗腹腔,右膈下留置腹腔引流管。

  手术结果:

第一步手术时间为255 min,术中出血量约为300 mL,术中未输血。术后患者一般情况良好,第1天下床活动,第2天恢复饮食,术后13天剩余肝脏体积增加至360.10 mL,剩余肝脏体积占标准肝脏体积40.6%,达到安全切除标准。
第二步手术时间为210 min,术中出血量为100 mL,术中未输血。术后第7天CT检查示剩余肝脏体积继续增大。术后病理检查结果:中分化肝细胞肝癌。患者术后第4天因右侧胸腔积液行胸腔穿刺置管引流,共引流胸腔积液1150 mL后拔除引流管,术后第9天痊愈出院。

术后1个月患者行超声造影检查肝脏无占位性病变和胸腔积液,实验室检查肝功能正常。

  中山大学附属第一医院肝胆胰外科梁力建教授——

中山大学附属第一医院肝胆胰外科梁力建教授报告了6例ALPPS手术(表6),ALPPS目前虽然能提高肿瘤手术切除率,但并未改变肝癌患者远期预后。梁教授在报告中引用的最新数据,2014年首尔国际肝胆胰学会大会的数据显示,截止2013年11月,ALPPS国际注册中心已有56个中心共注册ALPPS病例248例,其中41个中心的202例完成超过3个月的随访,完全切除占98%,90天死亡率为9%,手术并发症(≥Ⅲa的为40%;≥Ⅲb的为26%)。

梁教授认为,做好ALPPS手术需要注意以下5点:(1)需要熟练掌握前入路肝切除的技术基础;(2)需要熟悉剩余肝脏体积计算方法,掌握基础数据并精准计算;(3)严格选择病例(尤其是老年病人和合并肝病的);(4)术中应注意,开腹手术可能接触和挤压肿瘤,避免手术导致肿瘤播散;(5)做好ALPPS手术存在学习曲线。

同时,梁教授也就当前手术过程中计算公式繁多等问题提出质疑,如华西医院公式、西安交大公式和Mosteller公式,梁教授以案例的形式展示了公式繁杂带来的临床困惑。

讨论病例:

病情介绍:患者男,体重60 kg,身高(BH)165 cm。全肝体积1300 mL(包括肿瘤在内),切除右半肝后剩余残肝体积为410 mL。体表面积(BSA):

BSA(1)=0.0071BH+0.0133BH-0.1971=1.7724 m2
BSA(2)=0.00607BH+0.0127BH-0.0698=1.69375 m2
BSA(3)Mosteller公式计算=1.66 m2

用不同的方法计算标准体积:
华西医院公式:11.508×体重+334.024=1024.52 mL
西安交大的公式:613×BSA+162.8=613×1.7724+162.8=1249.282 mL

剩余肝体积/标准肝体积(FLR/SLV):
410/1024.024=40.02%(华西公式)
410/1249.282=32.8%(华西公式)

质疑:根据肝硬化病人FLR/SLV>40%,华西公式计算的数据可以做右半肝切除而不应做ALPPS。用西安交大计算的数据做右半肝切除有危险,可以做ALPPS。万一出现手术后并发症,就有可能产生医疗纠纷。

 浙江省人民医院肝胆胰外科洪德飞教授——

浙江省人民医院肝胆胰外科洪德飞教授汇报了该院近期完成的3例ALPPS病例。洪教授在报告中指出,ALPPS为剩余肝体积不足的合并肝硬化的肝细胞性肝癌提供了新的治疗选择。但ALPPS创伤大、并发症高、费用高以及远期效果未知或不理想是限制该技术发展的瓶颈。

洪教授结合自己多年的临床经验,最后总结认为:余肝体积不足<30%,无门静脉癌栓(主干或患侧)首选门静脉栓塞(PVE),而等待肝代偿增大的过程也是观察肿瘤生物学行为的过程。合并有门静脉癌栓或余肝体积不足>30%,可选ALPPS,结合肝硬化程度和技术优势,优先选择腹腔镜或达芬奇手术!

病例1

 主诉:患者男,60岁,因“发现横结肠肝占位7月”入院。
 既往史:外院化疗联合靶向治疗8次(肿瘤未缩小)。
 诊断:结肠癌,肝转移性肿瘤。
 术前检查:第一次术前肝体积:标准肝脏体积:1039.1 mL,剩余肝脏体积(左肝外叶):323 mL,标准剩余肝脏体积比:31.1%。

手术情况:

方案一:  第一步:PVE;第二步:腹腔镜右三叶切除,同期横结肠癌根治术。
方案二:  第一步:腹腔镜ALPPS;第二步:腹腔镜右三叶切除,同期横结肠癌根治术。
患者、家属选择方案二

手术情况:腹腔镜下ALPPS,手术时间150 min,术中失血80 mL。术后出现腹腔内交叉感染,术后33天急诊行肝右叶切除。第二次术前检查:剩余肝脏体积:452 mL,标准剩余肝脏体积比:43.5%。术后体温逐渐升高,第二次术后体温最高达到39℃(剩余肝脏体积452 mL)。

病例2

主诉:患者女,36岁,发现乙肝携带18年,腹胀2月。
诊断:肝恶性肿瘤,慢性乙型肝炎。
辅助检查:右肝巨大肝癌,门静脉左右支癌栓,门静脉海绵样变性。
术前检查:标准肝体积:1125.3 mL;剩余肝体积:277 mL;剩余肝体积比:24.6%。

 手术情况

ALPPS+门静脉切开取栓,术后患者由于肝功能差,肿瘤复发,患者主动放弃第二次手术。术后肝脏体积已足够大,但肝功能一直是C级。患者第一次术后53天左肝外叶复发。

病例3(合并肝硬化的右肝巨块性肝癌)

 主诉:患者女,41岁,因“原发性肝癌,乙型肝炎后肝硬化”入院。
 术前检查:术前剩余肝脏体积(左肝外叶):460.8 mL,标准剩余肝体积320 mL/m2

  手术情况:

手术方案:原位前入路离断左肝外侧叶和内侧叶后,肝劈离面用人工血管材料缝合覆盖,结扎门静脉右支;术后15天,顺、逆法行肝右三叶切除术。

第一次术后第11天剩余肝脏体积为760.2 mL,标准剩余肝体积为527.9 mL/m2,手术时间150 min,失血800 mL,术后3天并发肺栓塞:溶栓治疗1周后好转。术后第15天行第二步手术,手术时间90 min,失血300 mL,恢复顺利,第二步术后6天,肝脏继续增大。第一步术后并发胆瘘和少量腹水、右上肺小动脉部分栓塞;第二步术后无并发症,术后10天出院。

讨论要点与专家意见】

  讨论要点——

 (1)肝癌合并肝硬化病人行ALPPS的适应证合理选择——稳妥开展ALPPS的意见和建议

  (2)ALPPS手术的评价标准——如何准确计算肝脏体积

  (3)ALPPS除了提高手术切除率,对肝癌病人的预后有否帮助——如何评价ALPPS的远期效果

  专家意见——

陈规划教授(中山大学附属第三医院):来自国内的7家医院的专家分别介绍了自己所在医院科室开展ALPPS手术情况,以及自己的一些体会。我是做肝脏移植的,没有做过这种手术,以我个人的经历,我有四点看法:

首先就是手术指征选择合不合适,ALPPS手术前需测量剩余肝脏体积,决定是一期还是二期切除。其实肝脏体积测量的方式很多,但是临床医生应该考虑到,活体肝移植是在正常肝的体积测定上进行肝脏体积测定,而我国绝大多数肝癌患者都是在肝硬化基础上出现肝癌的,因此对肝脏体积和功能两者不能绝然分开。

第二就是手术指征的选择,其实刚才几个专家的病例汇报,基于临床考虑,由于肝移植所需供体的缺乏,很难有合适的供体来源,因此我们选择了二步切除术,对于这些指征的选择,临床医生要慎重的考虑,充分的考虑患者的耐受性和预后。患者预后不好的,医生不能为了做手术而做手术,因此指征的选择就显得非常重要。

第三个就是并发症,看有无二步切除的机会。刚才各位专家在报告中充分考虑到二步手术需要,因此他们在第一次手术的时候做了很多的工作(如术中实用绕肝带等),尽量使术后并发症降到最低。这为二步切除术创造了一个非常好的条件。

最后,就是肿瘤的复发,这需要大宗病例的远期随访、总结之后,我们再去考虑ALPPS手术的原位肝转移、残肝复发以及肝外转移复发。

刘允怡院士(香港中文大学医学院):首先就是计算公式。刚才我听了很多病例报告,但存在一个普遍的问题——病例量非常小,虽然不少手术都有很多创新性的方法,但这些病例也就几例到十几例的,这些病例发表不了好文章,对科研来说没有太大价值。对ALPPS这个手术来说,最重要的就是找出什么病人应该做ALPPS,什么病人不能做ALPPS。我们现在还没有办法知道手术并发症、死亡率和远期结果、预后,但是有一点是还可以肯定的,我们可以将国内所有的ALPPS病例集中在一起,从不同层面上进行深入研究,看看中期、远期的存活率怎么样?从适应症方面看,我觉得应该适应证应该放宽些,这样有利于进一步深入研究不同手术方式的进行比较,从而更好的指导临床实践(指征太紧,很多创新的方法无法纳入)。另外,我还想讲几点大家都没有讲过的内容:

第一、病例报告中,很多人都提到残余肝脏体积,但没人提残肝功能,残肝有什么作用?在肝切除中扮演什么角色?这一块完全没有人提及,我认为这是非常重要的问题,建议:在评估剩余肝脏功能的时候,还应该加上残肝功能指标。临床不但要提残肝体积,还要提残肝功能。

第二、我国很多肝癌患者都是乙型肝炎的,乙型肝炎的患者术前究竟有没有接受抗病毒治疗,这也是非常重要的问题。现在所有的研究都显示,如果手术前没有开启抗病毒治疗,术后并发症,肝炎复发和死亡率明显增加。提议:如果患者是乙肝病毒携带者,每一个乙肝患者术前都应该接受抗病毒治疗。

第三、目前还没有将正常肝脏、肝癌转移的肝和原发性乙型肝炎的肝加以区分,还有就是转移的肝进行离断,有没有接受化疗?化疗有什么影响?我们将重点放在残肝的体积,完全没有看化疗后残肝的功能有什么影响。没人提到从化疗到肝切除到ALPPS手术对残肝功能有什么影响?

蔡秀军教授(浙江大学医学院附属邵逸夫医院):刚才刘院士提到,前面几位教授没有谈到残肝体积大小、残肝功能的问题,我们最近也碰到1例这样的病人,患者残肝体积是45%,当时考虑到患者指征可能不够,还好手术我们坚持做下来了,这个患者有肝硬化,尽管残肝体积有45.9%,特别是肝切除术后,患者肝功能恢复的不是很好,所以我觉得残肝功能的测定还是非常有必要的。因此刘院士提到的三个方面以及很有原则性的一个方面就是对公式放宽一点,这对以后的共识制定有积极的指导性意义。

彭淑牖教授(浙江大学医学院附属第二医院):今天的会议非常有意思、非常及时。自从中山医院周俭教授报道的首例ALPPS病例,刘院士做点评后,ALPPS手术如雨后春笋般在国内各个中心迅速开展了。ALPPS是一个最具前景性、革命性的创新成果。对肝外科的发展是一个里程碑式的,对患者更是带来了福音。随着外科技术的不断进步,过去对于左右肝脏都有肿瘤的,或者残肝不足的,很多人都放弃了,现在通过这个手术就可以挽救患者生命,给患者一个选择的机会。所以国内也好,国外也好,很多肝移植中心都在开展ALPPS手术。

另外,从ALPPS英文全称看,并不是离断,而且今天很多专家报告中也提到,并没有离断肝脏,而是采用的是绕肝带等方法阻隔肝脏,临床效果也挺好的,未来可能还或有跟多的方法达到促进肝脏快速增生的这个效果。建议ALPPS的中文翻译应该改进,修改为隔离或分隔(刘院士建议)。

窦科峰教授(第四军医大学西京医院):ALPPS手术确实是一个好的方法,能解决部分患者的需求,刚才几个专家也做了精彩报告,但是关于残余肝脏的病理未见汇报,病例报告中应该有残肝的病理报告,这样更完整。残肝体积增生,增生的是肝细胞癌还是纤维组织细胞,有很多丙肝的、或乙肝的肝脏患者,肝脏体积增大,是不是残肝功能也增加了?还有就是原发性肝细胞和再生性肝细胞如何区别?从科研严谨的角度看,应该加上肝脏的病理检查报告和结果。

杨广顺教授(第二军医大学附属东方肝胆外科医院):如果肝癌能一期手术,就不要做二期切除手术。ALPPS开展的时间比较短,但ALPPS是一个重要的补充,是一个新的方法,是一个尝试,至少可以试试过一段时间再总结下,1年、2年或5年之后再总结,看看得出一个结论。

樊嘉教授(复旦大学附属中山医院):关于肝硬化的问题,肉眼上认为是肝硬化的,但病理检测的确不是肝硬化的,一般认为肝硬化比较严重的,病理检查的显示比较轻微的,曾经和病理医生沟通过,他们说,病理上肝硬化无分度(轻、中、重),那我们手术的时候如何区分肝硬化的程度?肉眼所见和病理检查的结果往往存在一定差距,这需要引起我们的重视!

别平教授(第三军医大学附属西南医院):我比较赞同刘院士关于手术公式放宽点的观点,希望国内能集中在一起,做一个多中心研究,统一意见,能做的就做,不能做的选其他方法,各个中心可以分别做些功能性研究,肝脏病理上做细些。

张永杰教授(第二军医大学东方肝胆外科医院):首先,肝脏体积不能用容积的单位来表示。ml是液体容积的单位,cm3才是固体体积的单位,是不是应该改正过来。其次,病例上所用的图片上展示的肝脏增大,不是一个层面上的图片。再者, ALPPS仅仅是一个有风险的治疗手段,远期疗效不甚明晰,不要为做手术而做手术。

杨尹默教授(北京大学第一医院):ALPPS适应证还是存在一些争议,应该出台一个指导性意见,目前还谈不到共识,更谈不上了指南。希望通过出台指导意见,约束临床开展ALPPS行为,避免随意性,既要讲ALPPS适应证和更要讲禁忌症。

讨论中,专家们还探讨了以下问题,提出了意见和建议:(1)动脉回流血对整个肝功能维持和剩余肝功能不足的补足到底有多大作用?(2)是等肝脏大了再切除,还是先切除再等肝脏增大?(3)对于2个以上的肝癌、左右都有的,手术指征选择需慎重。(4)ALPPS是一个有着严格、有限手术指征的肝切除术。(5)能一期切除的,首选一期切除。(6)应注意手术切除可能引起的肿瘤的播散。

表1 ALPPS在国外开展情况
表2 ALPPS在国内开展情况
表6 中山大学附属第一医院肝胆胰外科6例ALPPS手术概况

以上为壹视窗翻译整理,谢绝转载。如需转载,请注明出处及链接。

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