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浅谈如何当好一名住院医师

转载- (协和医院医生)

接受了漫长的医学教育后,我们终于成为住院医师,开始独立工作。在医院内科担任住院医师,是极具挑战性的工作,需要迅速掌握各项工作流程,还要了解很多成文或不成文的规定。作为高年住院医师,我们在这一过程中吃过不少苦头,一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事,愿他们不再犯我们犯过的错误。 因此写下这篇小文章,希望能对低年住院医师们有所帮助。本文的部分内容纯属个人经验,仅供参考;部分内容则是医院规定,应认真遵守。 

    一、住院医师的自我定位

内科对住院医师有明确的要求,各病房都发放了“住院医师手册”,我们也正在加紧编写新一版的《内科住院医师临床手册》,这些都可供大家在工作学习中参考。这里只想提一下“定位”的问题,建议大家不妨把姿态放低一些,内心才会更踏实(心理满足程度=实际收获/心理预期)。这不是阿Q精神,而是社会现实使然。不管什么职业,都有一个入门问题,住院医师好比“初级工”,不论是厨师还是律师,从“初级工”到“高级工”大约都需要5~10年,与我们的成长年限也颇类似。

不相信?想想《Gray’s Anatomy》第一卷,外科主任对新来的住院医师说“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”。可见,在这一点上国外与我们没有任何区别,在医院工作,不讲资历是不可能的。住院医师的工作繁重而琐碎,但态度必须端正,必须对自己严格要求!首先是遵守工作时间。按规定,每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病人。而现在有的低年住院医师进病房比 高年 医师还晚,这是很不正常的。如果比主治医师还晚进病房——What a shame! 其 次,不要挑剔。没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。我们都曾被病人喷过血,都曾给病人倒过尿,我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷,另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印机换色带?其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之妙,而且可以培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带就没有技术 含量呢?收病人更不能挑剔,不允许“挑肥拣瘦”。主治医师让你收危重病人是因为他(她)信任你,而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收重病人,这就好比“见世面”,见过世面越多,成长就越快,这是一条规律;更何况成功救治危重病人的成就感是无可比拟的!反之,如果主治医师一直不让你 收危重病人或VIP病人,千万别认为自己捡了 便宜,相反,很可能你的能力受到了怀疑,你需要反省了。最后,快乐地工作着!工作中确实常有不开心的事情,但保持心情愉快并传递给周围的人,你会受益无穷。不要对前途悲观,更不要怨天尤人,我们的职业是有成长性的。医生吃的不是青春饭,干好临床工作,努力锻炼本领,将来一定会有回报。

二、如何与护士相处

护士是我们日常工作中接触最频繁的群体,与她们好好相处,很多问题就能迎刃而解。

1.医嘱

处理医嘱一定要准确、迅速,这不仅反映工作作风,也是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天 内对所有新转来的住院医师作出基本评价,依据就是开医嘱的水平。病房都有规定的取药时间,一般上午下午各一次。上午查完房,要尽快开医嘱,如果来不及,至少也要把重要的药物开出来,例如贵重药、化疗药、抗生素等。下午新病人入院,如果有特殊药物也要尽早开。为节约时间,可以先问病人的既往史并快速浏览一下 门急诊病历,开出长期医嘱和化验单,前者方便护士,后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取药,而一般病房特殊药物都没有基数,开医嘱前最好问一下值班护士。如果确实需要,向护士解释一下必要性(以示尊重),请她到药房取药;不要为了一袋口服补盐液让护士小姐跑一趟(别人的时间也很宝贵),因为有很多其 他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。

2.医护配合
国外教育住院医和医学生常说的一句话是:“Be kind to nurses ——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。 这并非夸张之言。住院医师经常需要护士帮助。例如晨起抽血,如果遇到困难,应该对护士说“请”。对她们不应该端什么架子,大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一个小时大家都在忙,如果护士忙不开,为什么不能帮她们记个出入量、买个早点呢(我甚至给病人叠过被子)?将心比心,大家互相帮助,工作就会变得 愉快。医护配合中,还需要大家多留心工作中的细节。例如做完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状,方便她们记录,下次她也会很愿意帮助你。选择口服或静脉药物时,如果没有输液通路,优先考虑口服或肌注,为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危 重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低,漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速,血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压,再回办公室(不要觉得自己干了护士的工作,其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应,而且更节约时间,也许半个小时就搞定了)。愚蠢的做 法是床旁看病人,然后回来让护士调多巴胺剂量(难道我们的手只会写病历?)。最糟糕的做法是坐着不动,也不床旁看病人,口头指挥护士增加多巴胺剂量,隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间,而且对病人不利。光动口不动手干不好临床工作。大家都是一个战壕里并肩作战的战友,应该互相体恤。

3.掌握护理技术

一句话,护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰,配过输液泵,贴过电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1遍,只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些活,会干不会干大不一样,眼高手低绝对要不得!

举 个例子,会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办(检查负压瓶的活塞!)。如果不会吸痰,你就不会了解这些细节,万一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有,你肯定抓瞎,轻则被上级医师瞧不起,重则可能直接害死病人,这可是实际发生过的事情!再举个例子,一个静脉泵持续报警,护士调了半个小时也不能 奏效,只好换一个泵,还是报警,上一班医师看了半天也不明所以。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示,OCC是occlusion的意思,说明输液管路堵塞。再看一下恍然大悟,原来输液三通是关闭的,这种情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题:对于机械通气的病人,除了关注呼吸机条件外,还要注意插管型号(同样的压力支持,7#和8#插管的气道阻力明显不同);呼吸机高压报警,潮气量下降,一定要看看管路的集液器是否已经装满,是否冷凝水堵塞管路;静脉泵入药物重要的不是泵入速度(多少ml/hr是没有意义的),而是实际泵入剂量,护士会把浓度写在泵管上,你需要自己计算一下。

4.相互鼓励,相互关心

无 论是医师还是护士,抢救危重病人都会很辛苦,夜班尤其如此。相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰,医护配合也会更愉快。记得自己刚开始学习气管插管的时候总是不成功,失败了好几次,郁闷无比。护士们都是设法鼓励我,让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病病人,第二天交班时应告诉所有人,抽血或输液时做好自 我保护,护士小姐们会心存感激的。有一点值得提醒,不管多么棘手的医患问题,绝不可在病人面前相互指责或埋怨。在任何时候,面对病人我们都代表整个协和医院,我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚至争辩,请到办公室去并关上门(对内练兵,一致对外)。

三、如何配合主治医师

主治医师是病房工作的实际负责人,是所有诊疗方案的直接决策者,他们有很大的责任和压力。每逢换班前我们都向总值班打听,自己在哪个主治医师手下工作,其实,主治医师更关心哪些住院医师在自己手下工作(“一根线上的蚂蚱”)。
1.查房

要 认真听取主治医师的查房意见,不论病人是自己的还是其他医师的。查房时做一些相对紧急的事情,只要是工作需要,主治医师一般不会说什么。国外也是这样,大家都理解。但新病人和危重病人必须认真听,不仅有利于尽快熟悉病情、也有助于了解主治医师的意图,值班时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15分 钟看病人,这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项检查或治疗,突然决定今天出院,或突然病情变化,而你不知道,待主治医师查房才发现,就会非常被动。交班时夜班护士和医师汇报的情况,主治医师都会听在耳、记在心,回头问你,如果一问三不知,主治医师一定会对你“刮目相看”。

有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定处理,提请主治医裁决(国外的住院医师就是这样),总之一定要有自己的想法。不要让主治医师询问诸如:WBC下 降到多少,血钾补到多少这样“低级”的问题。查房前“预料”到主治医师可能会关心的问题,主动回答,节省他们翻阅化验结果的时间,这样就能提高查房效率。查房效率提高了,才能腾出更多的时间处理各项工作。每次查新病人时我都争取以讲故事的方式“背病历”,病史是自己问的,病历是自己写的,简短复述一遍不是 难事,而且有很多好处:(1)既然是讲故事,就不用像背书似的把病例重念一遍(能节约50%的时间);(2)会给主治医师留下好印像;(3)再复习一遍病史,就更熟悉新病人的情况;(4)可以锻炼总结病例特点的能力。现在的条件好了,大家都打印一张入院记录放在口袋里,但是切记不要照着念(除非你想催眠其他人)。

查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查房时主动提出问题和想法,为主治医师出谋划策,看他们是如何考虑的,从中可以学到很多东西。如果只是把病历夹送到主治医师手里,认真记录他们的指示,并逐一落实,这就消极了一些,只能当一个不错的“初级工”;如果连病历都准备不好,一问三不知,执行查房 意见丢三落四,那就连“初级工”都没当好。有这么一种说法:在病人数量和病情相仿的情况下,住院医师的水平大致与他们占用的主治医师查房时间成反比。

2.加急

内科病人病情重,变化快,检查经常不能及时满足需要,怎么办?加急!这都成了我们的一块心病。说实在的,住院医师很多难处需要主治医师体谅,但主治医师毕竟承担着主要医疗责任,我们也应该义不容辞地替他们排忧解难。还记得我见习的时候,医院还没有外勤,所有急查标本都是我自己送、自己取,一个月不到几乎跑遍 了各个检验部门。现在回想起来,虽有些“不堪回首”,但也有好处,就是熟悉了各项检查流程,从此知道解决问题应该找谁。

加急检查来之不易,各环节一定要处理到位,要不厌其细!假设你向主治医师汇报说检查加上了,那么suppose你应该已经解决了以下问题:(1)when:何时做?何时出报告?(2)where:在哪里做?(3)who:谁答应了你?做的时候还要找谁?(4)what: 检查本身有什么要求?还需要什么准备?要是好不容易约了一个胃镜,病人却吃饭了,多让人丧气!建立良好的人际关系也非常重要!对别人的帮助应表示感谢,遭到拒绝也不要介意,可以请其他人协调,千万不要当面闹僵,都在一个医院,难道以后就不见面了吗?工作时间长了,可能大家都有体会,有时“人情”比“病情” 更管用。

3.求同存异

内科人才济济,竞争激烈,给予住院医师的机会有限,无论申请总住院医师还是竞聘主治医师,都有很多困难。在竞争中脱颖而出的,无一不具备了相当的能力。但总住院医师也可能犯低级错误,主治医师也未必总是正确。面对原则问题,如果上级医师的想法和我们不一致怎么办?毫无疑问,我们应该不折不扣地执行上级医师的 指示;但是我们毕竟在临床一线工作,最直接了解病情,因此更应该勇于发表自己的意见,只要有理有据,上级医师一定会考虑我们的建议。有一次,我在病房抢救一个感染性休克的病人,气管插管时血压下降,PICC输 液速度又无法满足要求,需要立即进行液体复苏。主治医师并没有明确指示,但我还是提出了自己的意见,征得主治医师同意后置入深静脉导管,快速补液后病人血流动力学得以稳定。后来讨论病情,主治医师明确表态,她缺乏处理危重病的经验,当时确实没有意识到快速补液的重要性,后来查阅文献后才知道我的做法是对 的。我非常敬佩这位主治医师有勇气主动承认自己的不足。这也说明一切从病人出发才是临床工作的根本,既然我们是一个team,就要互相配合,每个人都贡献自己全部的力量,为病人谋求最大的利益。
四、值班

值班的很多问题可以参考《内科住院医师临床手册》,但具体情况还得具体分析。举例来说,有一次刚上班就听到呼吸机报警,见护士在床旁,还以为吸痰报警,但呼吸机显示氧浓度错误。护士说已经报警一下午,白班医师看过认为是机器故障,准备换机器。仔细看报警提示才恍然大悟,原来压缩空气开关没有打开,只能输送纯 氧,而设定的FiO2为60%,由于没有压缩空气稀释而无法达到设定浓度,呼吸机这才报警!

如果说上面的例子是由于经验不足,有些就是能力问题了:(1)病人呼吸困难,监护显示SpO2 80%,RR 40次/分,住院医师不做任何处理,也不通知总住院医,却叮嘱病人呼吸慢一点,难道病人是癔症?(2)病人休克,血压70/40mmHg,住院医师简简单单地说了句“加快补液速度”就去睡觉了。一根细细的头皮针能输多快?别忘了叫总住院医呀?抢救车里还有多巴胺和去甲肾上腺素呢!(3)胸痛病人,病程记录写着“……考虑ACS,予西地兰0.4mg静推……”。说这些不是为了责怪谁,没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问题,关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是:牢记原则(下班后不要忘了读书)+把握整体病情(需要一定的经验)+合理的经验性处理(必须在临床实践中提高)。举例来说,如何判断80/50的血压对病人是否足够?应了解:(1)平时基础血压(160/90mmHg和90/60mmHg意义明显不同);(2)心率;(3)尿量,神志和皮温。这三点虽然很不全面,但简单易行,大多数情况下足以应付。

内科总住院医师是住院医师的坚强后盾,也承担考察住院医师的重要工作。通常不到半年时间总住院医师就认识了所有的低年住院医师(负责排班的那位所需时间更短),对各人的能力也有了初步评价。总住院医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫总住院医师?原则只有一条:遇到问题无法处理或处理困难而需要总住院医师支援,但还是那句话——必须要有自己的想法。

成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼总住院医了,但我在第三年时也曾半夜请示过老总,具体经过可以与大家分享一下。CCU病人M70,晚8:30突然黑便、呕咖啡样胃内容物,总量约1000ml。生命体征:BP 120/80mmHg(基础130/80mmHg),HR 80bpm(基础70bpm)。追问病史,半年前曾有上消化道出血,内镜发现胃溃疡。嘱护士接心电监护,同时看病历,写明3天前因ACS入院,昨日刚做CAG,三支病变,无法处理。既往陈旧心梗,心功能不全,EF 48%。于是立即完成以下工作:(1)下病危、心电监护、禁食水,停阿司匹林、波立维、低分子肝素(尤其要确认今晚9点的那一针不能打),开静脉液体、洛赛克、立止血并告知护士;(2)抽血:血常规+血型、肝肾功、凝血Ⅰ,再多带一管血作为输血配血用,查大便和呕吐物OB;(3)建立静脉通路;(4)下胃管;(5)向家属交待病情并签输血同意书。根据目前情况估计是上消化道出血,且出血量不少。给急诊化验室打电话催促血常规结果,约9:30pm拿到报告,Hb从110g/L下降到80g/L,大便和呕吐物OB均阳性,立即发出输血申请单,约4U RBC,并加快补液速度。10:30pm病人再次黑便、呕血,BP 110/70,HR 95bpm。考虑容量不足,加用万汶快速静点,询问血库RBC是否能取,得到肯定答复后马上通知外勤。病人开始诉心前区疼痛,心电图:前壁导联ST段明显压低。这时又得整理一下思路了。活动性上消化道大出血是肯定的,需要复查血常规并增加配血量;出血诱发了心绞痛,权衡各方面因素,********得用,倍他乐克有顾虑,还是以扩容为主,补足容量后心率可能会下来;需要监测尿量;急诊CAG不考虑,因为冠脉病变无法处理。开始干活:(1)嘱护士配********泵,10ug/min开始,尽快输上RBC;(2)复查血常规、心肌酶,留置尿管;(3)通知所有家属赶来医院,告知病情变化。经过上述处理病人胸痛缓解,ST段回落,心情终于放松了一些,但第二次血常规回报Hb下降至60g/L,再次紧张起来。看来得找总住院医师了,不为别的,就是请示是否需要急诊胃镜。但在请示总住院医师前还有一件事,就是了解家属的态度。花10分钟时间交待病情和我们的处理情况,花10分钟签抢救同意书,再花10分 钟谈急诊胃镜(不能把话说死,千万不能说一定要做胃镜,要理解消化科医师的顾虑,因为病人有严重的无保护的三支病变,做胃镜时一旦心脏出问题怎么办?)。家属终于表态:尽量不做胃镜,除非医师认为必须做。万事俱备,这才向总住院医师汇报情况,表示自己不敢擅自作主是否要行急诊胃镜,请总住院医师再把握一下 指征(让老总“担责任”)。总住院医师问了几个问题:(1)冠脉病变的程度?(2)消化道出血的量和部位?(3)目前生命体征?(4)心电图表现?(5)目前的处理?(6)家属的态度?问清楚后,总住院医师联系了消化科医师,最后意见是除非血流动力学不能维持,否则暂不做。后面的事情就简单了,总住院医师指示深静脉插管,泵洛赛克(第一次知道洛赛克也可以泵入)。病人病情终于稳定下来,未再出血,也未心绞痛,次日晨复查血常规,Hb上升至90g/L。相信大家都会处理消化道出血,但在突发情况面前,尤其是多种矛盾交织在一起时,需要牢牢抓住主要矛盾,才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力只能在不断的临床实践中提高。整个处理过程有几点值得大家注意:(1)医嘱不仅仅是开药,停禁忌药物,开病危、心电监护、禁食水、绝对卧床等都是非常重要的医嘱,而且危重病人的医嘱一定要及时落实!(2)仔细阅读病历非常有用,能使你很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念;(3)要权衡各方面因素,确实难以抉择时请示总住院医师,说出自己的想法和顾虑;(4)按下6127~310之前先想想总住院医师会问什么样的问题,准备好这些问题的答案,最好把病历和化验结果放在手边。(5)除非是紧急抢救,否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病情无望,谈话到位了也能得到满意的结果。

值班是了解所有病人病情(包括家庭情况、性格特点、心里预期值等)的最好机会。平时不值班,很难有时间与所有病人面对面交流。我每次值班都会带上“师弟师妹”去巡视整个病房,进到每个房间。如果病情较重,则仔细询问症状并查体,心里则想着这个病人晚上可能会出现什么情况,需要尽快解决什么问题。如果病情稳 定,可以和病人谈谈他们感兴趣的话题,比如诊断、预后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能要花上1个小时甚至更长的时间,但是我认为这非常重要,比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病房,如果有时间,就坐下来浏览所有的病历,以求大概了解;特殊病例则可仔细研究。

五、处理病人

关于如何处理病人,前面已经提到很多。怎样才算很好地处理病人?其实看看病人的要求就明白了。病人评价住院医师不外乎两条:医疗水平和服务态度。要建立和谐的医患关系,良好的交流极其重要,甚至可能比医疗水平更重要。

一个有用的经验:病情变化前花15分钟谈话,比变化之后花2个 小时谈话更有效。对于病情可能恶化的病人,有经验的医师总是未雨绸缪地提前同家属沟通。即使是临终的病人,有创抢救也都不做,我们也应该到床旁看一下病人,安慰一下家属。这时家属往往非常无助,他们并不知道应该怎么做,看见病人痛苦就会反复找医生,而医生认为这是病情发展的必然结果,“还让我看什么 呀”,于是就产生了矛盾。其实我们多花几分钟时间和家属谈谈,这样的矛盾就完全可以避免。可以预先告诉家属病人可能出现什么情况,我们将会怎样治疗,指标在什么范围内可以接受,超过多少就需要处理等等,让他们知道情况都在掌握之中。我们为病人作的一切都要告知家属——至少我们没闲着,大家都尽力了。

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